Павлов С.Е., Перова Е.В.
Проблемы врачебного контроля в современном спорте / В сб. «Медико-биологическое
обеспечение подготовки квалифицированных спортсменов» / Материалы
научно-практической конференции, 27 мая 2010 года / Под общ. ред. С.Е.Павлова –
Москва – Малаховка, 2010. – С. 13-18
ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНОГО КОНТРОЛЯ
В СОВРЕМЕННОМ СПОРТЕ
Павлов С. Е., Перова Е. В., МГАФК
Участившиеся
за последние годы случаи внезапных смертей в спорте не могли не инициировать
развития и внедрения в практику спорта принципов более тщательного врачебного
контроля. В России первыми и пока единственными, кто практически попытался
решить эту проблему, оказалось руководство Континентальной хоккейной Лиги. Вне
всякого сомнения, данная инициатива была напрямую связана с целым рядом
трагических случаев в отечественном и мировом хоккее и поскольку традиционно
областью «номер один» внимания специалистов по врачебному контролю являлась
сердечно-сосудистая система, то неудивительно, что именно разноуровневый
кардиологический контроль был выбран в качестве «таможенного барьера», дающего
хоккеистам «пропуск» в КХЛ.
Алгоритм
кардиологического обследования проверен в практике мирового спорта и
относительно прост. В общем виде он включает в себя поэтапные исследования: ЭКГ
в покое, ЭКГ с нагрузкой PWC170
или PWCmax, МРТ сердца,
радиоизотопная сцинтиграфия. Такой алгоритм позволяет с достаточно высокой
степенью достоверности выявить у спортсмена наличие той или иной сердечной
патологии.
Вместе
с тем использование во врачебном контроле исключительно вышеупомянутого
алгоритма оставляет нерешенным целый ряд проблем, связанных как с возможностями
своевременного обнаружения у спортсменов сердечной патологии, так и с
диагностикой других патологических состояний, способных привести спортсмена к
необходимости преждевременно завершить спортивную карьеру.
Прежде
всего, следует сказать о недостаточности одно-, двухразовых в год «амбулаторных»
обследований спортсменов. Если вспомнить о том же КХЛ: напряженнейший график
игр и выматывающие тренировки хоккеистов Лиги способны в любой момент, как в
период предсезонной подготовки, так и в течение игрового сезона спровоцировать
возникновение сердечной патологии у любого совершенно здорового до этого
хоккеиста. Основанием для этого является и повсеместно претворяемое в жизнь
абсурдное и губительное представление спортивных теоретиков и тренеров всех
уровней о том, что повышение тренированности спортсмена возможно только при
использовании стрессовых нагрузок. Но стресс – это всегда повреждение и, прежде
всего – миокарда (вспомним «триаду» - синдром «стресс», обнаруженный и
описанный Г. Селье, 1936). О теснейшей связи сердечной патологии атлетов и чрезмерных
тренировочных нагрузок пишет Э. Д. Земцовский (2008), говоря о стрессорной
кардиомиопатии (СКМП) спортсменов. Следует понять, что классические методы
«лабораторного» исследования сердечно-сосудистой системы в связи с высоким
уровнем надежности и большим запасом прочности (если бы это было не так, при
сегодняшнем уровне тренировочных нагрузок смертность и в «детско-юношеском», и
в «большом» спорте давно бы уже превысила все мыслимые и немыслимые пределы!)
тренированной сердечной мышцы недостаточно информативны. Вышесказанное приводит
к неутешительному выводу: врач-клиницист, встречающийся со спортсменом один-два
раза в год, неизбежно опаздывает, фиксируя то, что уже случилось и не имея при
этом фактически никакой возможности для ранней диагностики донозологических
состояний и реального предотвращения трагедий в спорте.
В
связи с этим: для своевременной диагностики функциональных нарушений и
выявления первых признаков патологических состояний у спортсменов необходимо
внедрение в практику спорта принципа постоянного мониторингового слежения за
состоянием сердечно-сосудистой системы атлетов. Речь идет о принципиально ином,
отличном от общепринятого принципе кардиологического обследования,
осуществляемого непосредственно в процессе выполнения спортсменом тренировочных
нагрузок. И здесь мы имеем в виду не только привычную уже для «большого» спорта
кардиоинтервалографию, но и возможность телеметрического мониторингового
наблюдения за электрокардиографическими показателями спортсменов в процессе
осуществления ими стандартной тренировочной деятельности. Использование в таких
мониторинговых наблюдениях классических электрокардиографических отведений
нелогично и по многим причинам малоэффективно [Л. А. Бутченко, 1963]. В
практике спорта предлагается использовать биполярные грудные отведения,
получившие названия MX (Manubrium-Xyphoideus) и
DS (Dextra-Sinistra). Преимущества этих отведений состоят в следующем: в
высокой помехоустойчивости (минимальный уровень мышечных биопотенциалов); в
удобстве фиксации электродов; в высокой диагностической точности. В отведении MX электроды располагаются по средней линии грудины на
уровне рукоятки и мечевидного отростка, в отведении DS –
по средней подмышечной линии справа и слева на уровне пятого межреберья.
Конечно, телеметрический ЭКГ-мониторинг в процессе выполнения спортсменом
тренировочной работы требует специального аппаратного обеспечения, но при
современном уровне развития электроники задача создания требуемой аппаратуры не
представляется сложной. В целом подобный подход к наблюдению за спортсменами,
конечно, выходит за рамки традиционных представлений о принципах и методах
врачебного контроля, но вполне укладывается в представления о современной
спортивной медицине и функциональном контроле в спорте [А. Н. Блеер, Н. А.
Чистова, Т. Н. Кузнецова, С. Е. Павлов, 2001].
В
многочисленных публикациях в связи с гибелью хоккеиста омского «Авангарда» А.
Черепанова постоянно мелькал термин «гипертрофическая кардиомиопатия» (ГКМП).
Вряд ли имеет смыл разбираться, с чьей подачи «всплыл» данный диагноз, но
следует указать на его нелегитимность. Истинная ГКМП – генетически
обусловленное заболевание (а, следовательно, для постановки данного диагноза
необходимо проведение именно генетических исследований), и более того - при
уровне нагрузок в современном хоккее данное заболевание фактически исключает
саму возможность длительного выживания в спорте и достижения высоких спортивных
результатов. Кстати: специалистам должно быть известно, что нагрузки в
«детско-юношеском» хоккее сегодня и по абсолютным и по относительным
показателям выше, чем нагрузки «взрослого» хоккея. И, тем не менее, в связи со
сказанным и с самой возможностью выявления вышеупомянутой патологии у
спортсменов, следует сделать вывод о недостаточности методов, входящих в
алгоритм кардиологического обследования спортсменов и о необходимости введения
в этот алгоритм генетических методов исследования.
Не
отрицая необходимости выявления возможной патологии миокарда и оценки
функциональной готовности сердечно-сосудистой системы спортсмена к специфической
тренировочной и соревновательной работе, следует указать на недопустимость
ограничения врачебного контроля за состоянием здоровья спортсменов
преимущественно кардиологическими методами. Зачастую истинные первичные причины
перенапряжения и заболеваний миокарда носят внекардиальный характер. Сюда можно
отнести: редко выявляемые при диспансерных обследованиях, но достаточно часто
встречающиеся у спортсменов пограничные
и патологические состояния центральной нервной системы; легко диагностируемые,
но часто упускаемые врачами из виду проблемы органов внешнего дыхания;
дисфункциональные и патологические состояния позвоночника; хронические или
транзиторные иммунодефицитные состояния организма спортсменов и наличие у них
инфекционных агентов, которые у атлетов могут проявлять агрессивность только на
фоне высоких тренировочных нагрузок (отдельно здесь следует выделить
оппортунистические инфекции и вирус Эпштейна-Барра, ассоциированного с
«синдромом хронической усталости»). А, вспомнив сеченовское определение
организма («организм без внешней среды, поддерживающей его существование,
невозможен; поэтому в научное определение организма должна входить и среда,
влияющая на него» [Сеченов И. М., 1952]), следует признать наличие еще
множества экстракорпоральных факторов, при определенных условиях оказывающих
негативное влияние на организм спортсмена и «формирующих» патологические
состояния, в том числе, – сердечно-сосудистой системы. И оценить эти факторы и
своевременно противодействовать им невозможно, если встречаться со спортсменами
исключительно в соответствии с расписанием диспансеризаций и углубленных
медицинских обследований.
Следует
быть объективным: сегодня кардиологический контроль худо ли бедно, но работает,
по крайней мере, - в КХЛ, ну и еще, может быть, в сборных командах России по
отдельным видам спорта. Но те же врачи медицинского центра КХЛ, осуществляя в
отношении хоккеистов рекомендательно-пропускные функции в профессиональные
клубы Лиги, имеют дело с «материалом», который на протяжении многих лет совершенно
бесконтрольно и по большей части абсолютно безграмотно «готовился» в хоккейных
детско-юношеских школах. И большая часть, в том числе, - кардиологической
патологии – «родом» именно из спортивных школ. И именно в спортивных школах и
молодежных командах в первую очередь следует вводить жесточайший контроль за
здоровьем юных спортсменов и периодический разноуровневый мониторинговый
контроль за переносимостью ими тренировочных и соревновательных нагрузок. И
главное - спортивный врач любого уровня должен обладать реальным правом (на
реальных основаниях) допуска или недопуска спортсменов к тренировкам и
соревнованиям. Только в этом случае любые мероприятия по предотвращению
трагедий в спорте будут действительно эффективны.
|